KORA og SFI er fusioneret. Vores nye navn er
VIVE - Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd.
Se mere på vive.dk

Nyhed, 6. november 2015

Styringen på hospitalerne skal gentænkes

Udskriv Del på

Landets hospitaler har i årevis brugt alt for meget tid på nyttesløs dokumentation og registrering. Og mens omfanget er vokset, tyder ikke meget på, at kvaliteten er fulgt med. Nu er det tid til at gentænke styringen, og det er tiltrængt, siger KORA-forsker, der har været med til at dokumentere den løbske udvikling.

Læge med journaler ved bord

Allerede inden KORA i foråret offentliggjorde sin omfattende undersøgelse af styringen på de danske hospitaler, besluttede politikerne at handle på baggrund af rapportens konklusioner og anbefalinger.

For rapporten ’Styringsreview på hospitalsområdet’ afdækkede en styring, der havde udviklet sig så omfattende og uhensigtsmæssigt, at den ikke bare belastede ansatte og ledere, men også ofte var til direkte gene for patienterne. Oveni kostede styringen store ressourcer og gav ikke det afkast i form af højere kvalitet, som ellers var meningen.

- Trods alle gode intentioner fik man bygget et kæmpe dyr, der var umætteligt og bare
voksede og voksede. Og som ikke adresserede de reelle udfordringer med kvaliteten, mener projektchef i KORA Christina Holm-Petersen, der står bag undersøgelsen. Målingen blev i hospitalsvæsenet et mål i sig selv, siger hun.

Målfiksering kan skade kvaliteten

Den form for målfiksering kan ligefrem gå ud over kvaliteten. Det skete eksempelvis på en klinisk afdeling på et af de fem hospitaler, som KORAs undersøgelse omfatter. Her fik man en anmærkning, fordi man ikke levede op til et centralt fastsat krav om, at alle patienter inden for 24 timer skulle have foretaget en indledende sygeplejevurdering.

Det fik afdelingen til at oprette en ekstra modtageenhed ud over modtageenheden på skadestuen. Resultatet var, at alle patienter nu skulle gennem to modtageenheder. Kvaliteten af plejen blev ikke bedre af den manøvre. Og ledelse og ansatte mente selv, at arrangementet var uhensigtsmæssigt, fordi der opstod flere overgangsproblematikker. Men afdelingen levede nu op til kravet om sygeplejevurdering inden for 24 timer.

I første omgang prioriterede man altså at leve op til målet. Og så måtte man i anden omgang finde ud af, hvordan man afbød de gener, patienterne blev udsat for.

Historien er bare et af mange eksempler på, at man på de danske hospitaler har brugt ressourcer på at leve op til mål, hvor det er tvivlsomt, om det gavner kvaliteten. Blandt andet fordi man i høj grad måler på procedurer frem for reelle resultater.

- Det er en teoretisk fejlslutning, hvis man tror, at fagprofessioner altid vil gå efter at optimere kvaliteten, uanset hvilke målinger der gennemføres. Vi har hørt mange eksempler på, at man i stedet fokuserer på at ændre registreringen. Det kan for eksempel være i forbindelse med servicemål på ventetider eller etablering af kontaktpersoner, siger Christina Holm-Petersen.

Ny styring må bygge på dialog

KORAs rapport om styringen på hospitalerne har allerede ført til, at man politisk har besluttet at udfase Den Danske Kvalitetsmodel, som hospitalerne i en årrække har navigeret efter, ligesom for eksempel den omstridte ordning med kontaktpersoner på sygehusene er taget af bordet.

Hvordan en ny styringsmodel kommer til at se ud, er stadig uklart. Og der er heller ingen nemme løsninger, siger Christina Holm-Petersen. Men hun peger på flere faktorer, der er essentielle for at etablere et system, der i højere grad måler ’reel’ kvalitet frem for ’som-om’ kvalitet.

Skal man sikre sig, at man måler på de rette områder, må man i dialog med de fagprofessionelle:

  • Gøre sig klart, hvor de reelle eller vigtige udfordringer med kvaliteten er
  • Identificere de sandsynlige måder at forbedre kvaliteten på disse områder
  • Foretage en monitorering, der tager udgangspunkt i den analyse.

Få nationale mål

- En god model kræver viden om, hvordan professionsgrupperne arbejder, og hvad deres styrker og svagheder er. Man har en idealfaglighed, hvor man mener, man bruger al sin tid på kerneopgaven. Og så har man en praktisk faglighed, som er det, man reelt bruger sin arbejdstid på. Og bygger man sin kvalitetsmodel op på en forestilling om, at der kun findes idealfaglighed, så bygger den på et forkert grundlag, siger Christina Holm-Petersen.

Det er afgørende, at man får grundlagt en ’new deal’, hvor ledere tager mere ansvar og på en ny måde bliver holdt ansvarlige for at kende og udvikle kvaliteten på deres afdeling eller sygehus.

Man skal nøje udvælge ganske få nationale kvalitetsmål. Og man skal ikke mindst holde sig fra fristelsen til lægge flere oveni hen ad vejen.

- Hvad der giver mening at måle på i dag, giver måske ingen mening om fem år. Så man skal skifte indikatorer ud, ikke bare bygge ovenpå. Opstiller man et nyt mål, må man altså fjerne et andet, siger Christina Holm-Petersen.

Nye politiske vinde

Netop inden for de ’bløde’ velfærdsområder om eksempelvis sundhed er det vanskeligt at måle resultater og at opstille dækkende og meningsfulde indikatorer at måle på, mener analyse- og forskningschef i KORA Vibeke Normann Andersen:

- I undersøgelsen af styringen af de danske hospitaler har vi set mange eksempler på, at man tyr til at måle på procedurer frem for resultater.

Det betyder dog ikke, at man skal smide barnet ud med badevandet, understreger hun:

- Man har indført resultatbaseret styring af gode grunde. Den opfylder et behov for at nå nogle strategiske mål og give borgerne de bedst mulige ydelser for pengene. Det handler om at bruge styringsformen rigtigt.

Og hun ser, at der er ændringer på vej. For eksempel når politikerne er indstillet på at give hospitalerne færre indikatorer, de skal måle på. Eller når man i folkeskolereformen forsøger at opstille få, enkle resultatmål. Samtidig har regionerne som konsekvens af de mange uhensigtsmæssige dokumentationskrav på hospitalerne fået fokus på værdibaseret styring. Fremadrettet vil man se på, hvilken effekt behandlingerne har på patienternes sundhed og trivsel. Altså fokus på den værdi, behandlingen har for patienten.

I maj 2015 søsatte regionerne derfor en ny indsats. Den skal fokusere på de aktiviteter, der giver merværdi for patienter og nedprioritere dem, der ikke gør. Ændringen af styringen på hospitalerne til værdibaseret styring er et led i strategien Borgernes Sundhedsvæsen. Hver region vil søsætte mindst ét projekt, der skal afprøve den nye styreform. Indtil videre er Bornholms Hospital udpeget til udviklingssygehus i Region Hovedstaden.

- Det interessante ved disse initiativer er imidlertid, at den resultatbaserede styring jo ikke forsvinder. Den skal fungere side om side med den værdibaserede tilgang. Det bliver interessant at se, hvordan disse to tilgange kan forenes. Eller om de kommer til at modarbejde hinanden, siger Vibeke Normann Andersen.

Om undersøgelsen

KORAs rapport ’Styringsreview på hospitalsområdet’ blev offentliggjort i maj 2015. Rapporten omfatter fem danske hospitaler fra alle fem regioner og fem brede specialeområder og bygger på:

  • Interview med i alt 367 ansatte og ledere
  • Observationsstudier af arbejdsgange og dokumentationsopgaver
  • Interview med 13 nationale og regionale nøglepersoner med særlig viden om kvalitetsstyring på hospitalerne
  • Kortlægning af krav og retningslinjer på afdelings- hospitals- og regionsniveau.

Denne artikel har været bragt i KORAs temamagasin. Læs hele magasinet her.

Kontaktpersonordningen

Siden 2009 har alle patienter haft ret til en kontaktperson, der har ansvaret for et sammenhængende patientforløb. Ordningen er en del af Den Danske Kvalitetsmodels akkrediteringsproces. 

De fleste hospitalsafdelinger har i høj grad opfyldt dette mål. Men selv om de sundhedsansatte er positive over for ordningen, kan de ikke få den til at fungere i praksis. Og den har meget lidt betydning for patienterne.

’Du kan lige så godt skrive Anders And’, siger en medarbejder. Ordningen er blevet et tomt ritual, som man bruger tid på at registrere. 

I september 2015 meldte Sundheds- og Ældreministeren ud, at kontaktpersonordningen vil blive nedlagt.