KORA og SFI er fusioneret. Vores nye navn er
VIVE - Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd.
Se mere på vive.dk

Nyhed, 6. november 2015

Styring kan vokse sig til et vildnis af registreringer

Udskriv Del på

Systemer for styring i den offentlige sektor har en tendens til at vokse sig mere og mere komplekse, når de først er etableret. Det fænomen ser forskere på tværs af lande og på tværs af sektorer. Law of mushrooming kalder man det, når nye regler skyder op som paddehatte og breder sig hastigt.

Svampe

Vi er endt i et registreringshelvede, og det giver ingen værdi for patienterne’. ’Mængden af registreringer vokser. Det er en hel registreringsjungle. Man ender med ikke at registrere – eller ikke at kunne se registreringerne for bare registreringer’.

Sådan lyder to af udtalelserne fra henholdsvis en sygeplejerske og en læge i KORAs undersøgelse af styringen på danske hospitaler, som projektchef Christina Holm-Petersen og forsker Sarah Wadmann udgav tidligere på året.

Udtalelserne er et vidnesbyrd om netop det fænomen, som forskere kalder the Law of Mushrooming: at styringssystemer synes at vokse vildt, når de først er indført, og at nye regler og registreringer breder sig som svampe i en fugtig skovbund. Og i sidste ende kan den vildtvoksende styring, der skulle have skabt bedre ydelser til fordel for både ansatte og borgere, blive en belastning for begge parter.

Koster store ressourcer

- Det danske hospitalsvæsen er langt fra det eneste eksempel på, at resultatstyringen er løbet løbsk. Det samme har man for eksempel set i det britiske sundhedsvæsen, den svenske ældrepleje og de hollandske jernbaner, siger Sarah Wadmann.

Ifølge hende kan den voksende kompleksitet ses som et udtryk for, at resultatstyringen er blevet mere veletableret og måske også mere sofistikeret.

- Men jo større og mere komplekse systemerne bliver, jo flere ressourcer kræver de også. For det frontpersonale, der skal registrere data. For det personale, der skal omsætte data til information. Og for de beslutningstagere, som skal orientere sig i de store mængder af information, siger Sarah Wadmann.

Det er altså betydelige ressourcer, der brugt på at opretholde systemerne. Og som tilfældet er i hospitalsvæsenet, kan de vokse sig så komplekse, at ingen reelt længere har overblik over dem.

Spørgsmålet er så, hvad det er, der giver styringssystemerne så meget vokseværk?

- Hvis man vil forstå det, er det ikke nok at se på centraladministrationen eller pege på ’djøfiseringen’ af den offentlige sektor. Man må også forstå samspillet mellem dem, der fra centralt hold forsøger at styre de offentlige serviceydelser, og dem, der lokalt producerer ydelserne, siger Sarah Wadmann.

For en sikkerheds skyld

Lokale fortolkninger af centrale og regionale målkrav er en af de faktorer, der kan få systemerne til at vokse. I undersøgelsen af styringen på danske hospitaler kunne forskerne konstatere, at et hospital eller en afdeling ofte fortolkede centrale og regionale retningslinjer strengere, end det var tiltænkt. Og det er der flere grunde til.

- Nogle steder har man indført ekstra eller strengere procedurer end de formelle krav af frygt for ikke at leve op til resultatkravene – som en forsikring mod potentiel fremtidig kritik. Andre steder har man fået flere og længere retningslinjer, fordi de faglige eksperter forsøger at levere det bedste, de kan, siger Sarah Wadmann.

Når ansatte og lokale ledere mister overblikket over en voksende mængde komplekse krav, kan det også føre til, at man indfører ekstra procedurer ’for en sikkerheds skyld’. Og så er det simpelthen vanskeligt at reducere mængden af faglige standarder og retningslinjer, når den form for styring først er blevet rodfæstet.

- Vi har set eksempler på, at sygeplejersker efterlyste instrukser for selv enkle, kliniske procedurer som at give en injektion eller tage en temperatur. Og vi har hørt flere steder, at ledelsen, selv om de satte spørgsmål ved den faglige værdi, alligevel introducerede flere systemer. Fordi de ikke ville have ry af et være et’negativt sygehus’.

Plads til kritik og mod til afvikling

En væsentlig pointe er, at det ikke nødvendigvis er resultatstyring i sig selv, som er problemet, men lige så meget implementeringen af den. Det gode spørgsmål er så, hvordan man undgår, at systemet ender i et vildnis af regler, retningslinjer og procedurer, som ingen længere kan gennemskue.

Sarah Wadmann har ikke den ’den endegyldige opskrift på en effektiv svampekur, der kan kurere forvoksede systemer’. Men én faktor er i hvert fald en forudsætning for at kunne gøre noget ved problemet, siger hun: 

- Man er nødt til at forstå de mekanismer, man sætter i gang lokalt, når man implementerer systemer til resultatstyring. For implementeringen sker altså ikke bare 1:1, som eksemplerne med de strengere fortolkninger lokalt viser.

Det betyder dog ikke, at overimplementering bare kan ses som et lokalt problem, der skal løses decentralt. 

- De centrale beslutningstagere har et ansvar for at skabe nogle rammer, hvor medarbejdere og ledelse lokalt kan stille spørgsmålstegn ved styringstiltag uden at frygte noget. Og beslutningstagerne skal have modet til at afvikle målinger, når de ikke længere giver mening, siger Sarah Wadmann.

Denne artikel har været bragt i KORAs temamagasin. Læs hele magasinet her.

4 veje til vokseværk

Overordnet er der ifølge forskningen fire faktorer, der kan virke som gødning til et vildtvoksende styringssystem.

Pres nedefra

Medarbejdere og deres organisationer kan presse på for at udvide resultatmåling til nye områder. Typisk fordi de finder målingerne for simple i forhold til, hvad de ser som udtryk for god service. Det kan føre til, at målesystemer udvides med nye indikatorer, eller at der skabes parallelle målesystemer.

Manipuleret måling

Medarbejdere og ledere kan bruge styringssystemet strategisk for at fremvise bedre resultater, populært kaldet ’gaming’. Beslutningstagere ændrer derfor ofte resultatindikatorer for at gøre målingen mindre gennemskuelig. Men det gør også styringen mere kompleks og ressourcekrævende.

Fra læring til kontrol

Resultatindikatorer er tænkt som et redskab til læring, men kan også bruges til kontrol. Når resultatmålinger gøres offentlige eller knyttes til sanktioner, er der mere på spil for serviceudbyderne. Det kan medføre flere forhandlinger om, hvad og hvordan der skal måles, som igen fører til udvidede systemer og mere teknisk krævende målinger.

Den svære afsked

Når en måling er indført, kan den være vanskelig af få afviklet igen. Medarbejdergrupper med ansvar for resultatmåling har en interesse i at bevare systemerne. Måske er der ligefrem ansat nyt personale til at varetage opgaven. Og beslutningstagerne kan opleve afviklingen som et kontroltab.